I Parte: INTRODUCCIÓN

1. LA MÁCULA

1.2. Características histológicas

Para entender mejor las características histológicas de esta zona, recordemos las capas celulales de la retina (de dentro a fuera del globo ocular):

• Membrana limitante interna.

• Capa de fibras del nervio óptico.

• Capa de células ganglionares.

• Capa plexiforme interna.

• Capa nuclear interna: contiene los cuerpos de las células bipolares y de las células horizontales.

• Capa plexiforme externa (también denominada capa de Henle): contiene las fibras de los fotorreceptores y sus sinapsis con las células bipolares y horizontales.

• Capa nuclear externa: contiene los cuerpos de los fotorreceptores.

• Membrana limitante externa.

• Epitelio pigmentario.

Para una adecuada transmisión de la luz hacia los conos foveolares, se requiere que todos los elementos retinianos sean desplazados lateralmente hacia el exterior del trayecto de la luz. De esta forma, las fibras nerviosas de la capa plexiforme extrerna (capa de Henle) deben discurrir de forma casi paralela a la superficie retiniana, antes de establecer sinapsis con las prolongaciones de las células de la capa nuclear interna. Este desplazamiento lateral de las capas retinianas también altera la arquitectura normal de sostén de las células de Müller, por lo que la retina de esta región pierde su estructura compacta, volviéndose muy susceptible a la acumulación de grandes cantidades de líquido extracelular. De esta forma se explica que los exudados situados en la capa de fibras de Henle, adopten típicamente un aspecto de estrella, correspondiente a la disposición radial de las fibras que divergen a partir del centro de la fóvea (Kanski, 1985).

El epitelio pigmentario a nivel de la mácula posee unas células más altas que a nivel extramacular y las inclusiones pigmentarias de estas células son más numerosas. Esto, junto con la avascularidad existente por dentro de la zona foveal avascular y con el pigmento xantófilo existente en las células ganglionares, producen un bloqueo de la fluorescencia coroidea y por tanto, un aspecto angiográfico más oscuro a nivel macular que en el resto de la retina.

Las uniones entre el epitelio pigmentario y la retina neurosensorial, son algo particulares a este nivel. El extremo apical de la célula presenta numerosas expansiones citoplasmáticas que se infiltran, de manera más abundante que a otros niveles, entre los segmentos externos de los conos, existiendo así una mayor superficie de contacto entre el segmento externo de los fotoreceptores y el epitelio pigmentario. A este nivel los estudios ultraestructurales han demostrado la presencia de glicoproteínas de membrana, que se confunden más o menos, con la matriz mucopolisacárida extracelular del espacio virtual subretiniano, dando una cohesión especial a todo el conjunto.

Estas particularidades serían de importancia en el mantenimiento del espacio virtual subretiniano y podrían explicar el carácter limitado de ciertos desprendimientos del neuroepitelio macular. El espacio intercelular entre las células del epitelio pigmentario, está completamente ocluido y ocupado por la denominada "zonula occludens".

La edad induce cambios histológicos, Gartner y Henkind (1981), encuentran que hay una pérdida de núcleos en la "capa nuclear externa" que se incrementa con la edad. Esta pérdida, aparentemente aparece con el desplazamiento o migración de los núcleos a la "capa plexiforme externa" y a la "capa de conos y bastones". No encontraron defectos o alteraciones concomitantes en el epitelio pigmentario subyacente, ni en la membrana de Bruch, ni en la coriocapilar. Por lo que la disminución de la celularidad en la capa nuclear externa, puede ser un fenómeno primario y ligado a la edad.
Estos autores concluyen en que la pérdida de núcleos en la capa nuclear externa y de sus fotorreceptores, es probablemente la causa de algunos cambios en las propiedades visuales del ojo con la edad.

Siguiendo a Wolkstein y Carr (1982), las pruebas que nos exploran la función macular pueden dividirse en:

• Métodos psicofísicos: estas pruebas son subjetivas. Se presenta al paciente un estímulo físico y éste indica verbalmente, o por otro medio, la detección del estímulo. Las pruebas psicofísicas son las siguientes: agudeza visual, visión de los colores, adaptación a la oscuridad, perimetría, rejilla de Amsler, test de fotostress, pruebas de barras o sensibilidad al contraste y sensibilidad foveal al centelleo.

• Métodos fisiológicos: son objetivos. Se presenta un estímulo y se mide un parámetro de respuesta por medios electrofisiológicos o de otra clase. Las pruebas electrofisiológicas son las siguientes: electroretinograma (ERG), electrooculograma y la respuesta visual evocada (RVE).

Además de estos métodos de exploración funcional, existen los métodos de exploración clínica, con los que se pretende un estudio morfológico del área macular y de su anatomía y vascularización. Estos son:

• Oftalmoscopía: Directa o indirecta binocular.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura y lente de Goldmann, Hubry y otras.

• Retinografía (técnica fotográfica).

• Angiofluoresceingrafía (estudio con medios de contraste, del estado circulatorio).

En nuestro trabajo hemos utilizado:

• Agudeza visual.

• Visión de los colores: Farnsworth 15 Hue.

• Perimetría automática computerizada.

• Test de sensibilidad al contraste: VCTS 6500 y VCTS 6000.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura y lente de Goldmann, para estudio del vítreo y del fondo del ojo.

• Fotografía del vítreo con lente de El-Bayadi Kajiura y lámpara de hendidura fotográfica tipo Nikon.