I Parte: INTRODUCCIÓN

3. CAMPO VISUAL

3.2. Métodos de exploración del campo visual


3.2.1. Confrontación

Es la forma de exploración del campo visual más antiguamente usada. Generalmente es considerada como un método tosco y cualitativo, eficaz solamente para detectar grandes defectos en el campo periférico.

Para Harrington (1981), nunca han sido completamente utilizadas todas las posibilidades de este método y opina que cuando es utilizado correctamente puede ser de gran valor. Así en numerosas situaciones en las que no podemos contar con la colaboración adecuada del paciente, es la única forma de estudio del campo visual.


3.2.2. Pantallas tangentes

Estudian los 30º centrales del campo visual. Se trata de cuadros planos situados a una distancia variable del sujeto, que fija su centro y sobre los que se desplaza un test cuya posición se anota desde el momento en que es percibido. Presentan un defecto inevitable, la disminución de la superficie angular del test a medida que nos alejamos del punto de fijación (esta variación se comprende fácilmente, puesto que la distancia eje-test aumenta). Por tanto, la campimetría en estas pantallas tangentes solo es válida hasta alrededor de 35º de excentricidad; pero este inconveniente viene atenuado por el hecho de que es excepcional que un déficit periférico no se encuentre a nivel del campo medio.

Otro problema en su realización, es obtener una iluminación uniforme. Actualmente se ha resuelto de manera satisfactoria en el acuicampímetro de Jayle y Mossé, que permite una iluminación homogénea de la pantalla.

Por último, las pantallas campimétricas presentan dos ventajas importantes: la simplicidad de material y de utilización, y la precisión en la exploración del campo central.


3.2.3. Perimetría cinética

El aparato más utilizado es el perímetro de Goldmann. Consiste en la determinación de líneas de isosensibilidad (isópteras), mediante un estímulo móvil. Si como hemos dicho, la sensibilidad luminosa diferencial es mejor en las zonas centrales del campo visual que en la periferia, determinados estímulos cuyo umbral diferencial no es suficiente para provocar detección cuando son proyectados sobre regiones periféricas, sí lo consiguen cuando se proyectan sobre la región central. Por lo tanto, si un estímulo de este tipo es desplazado lentamente desde la periferia hacia el centro, llegará un momento en que el paciente logrará detectarlo. Esta maniobra se repite según diferentes meridianos y al final se traza una curva o línea que une todos estos puntos de igual sensibilidad retiniana que denominamos "isóptera".

Variando el tamaño o la intensidad del estímulo, es decir, modificando su detectabilidad, podemos trazar varias de estas curvas de nivel.

Como afirma Harrington (1981), la perimetría cinética produce secciones horizontales en la "isla de la visión".


3.2.4. Perimetría estática

Con este método no se pretende determinar contornos o líneas de isosensibilidad, por lo que para González de la Rosa (1989), el término "perimetría" aunque más utilizado, es más incorrecto que el de "campimetría" estática. Esta confusión se debe a que el término "campimetría" se ha reservado clásicamente para los estudios del campo central y el de "perimetría" está tan divulgado para la investigación de la globalidad del campo de visión, que resulta prácticamente imposible prescindir de él.

La idea base de esta técnica consiste en determinar cuantitativamente el umbral diferencial, punto a punto. Esto se consigue manteniendo el estímulo inmovil en una posición del campo visual y aumentando progresivamente o disminuyéndola hasta que desaparezca.

Este sistema permitiría conocer la forma exacta de la isla de Traquair, si determináramos la sensibilidad en todo el campo visual, grado a grado. Sin embargo, esto resulta imposible en la práctica ya que llevaría mucho tiempo. Por ello, todos los esfuerzos de los perimetristas se han dirigido en los últimos años a desarrollar estrategias de exploración con las que se consiga obtener el máximo de información, sobre el estado del campo visual, en el mínimo tiempo y con el máximo de confianza.

Los pioneros en la perimetría estática idearon una representaión bidimensional. Para ello la distribución de los puntos a estudiar se hacía siguiendo los meridianos del campo visual, de tal manera que resultaba sencillo dibujar sobre unos ejes de coordenadas una especie de sección de la isla de la visión en la que en las abcisas se representaba la excentricidad y en las ordenadas, la sensibilidad, es decir, la intensidad luminosa necesaria para producir sensación.
Obtendremos el gráfico al unir todos los puntos explorados. (Figura 1.8)

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Figura 1.8 Representación bidimensional.

En un sujeto normal se obtiene, en ambiente fotópico y según el meridiano horizontal, un trazado en cúpula con un pozo correspondiente a la mancha ciega.

Una vez entendido el concepto básico de la perimetría cinética y de la perimetría estática, podemos entender con Harrington (1981), que la perimetría estática produce un corte vertical de la "isla de la visión", mientras que la perimetría cinética realiza una sección horizontal de la misma.

En un principio, cuando la perimetría estática nace, es un método manual (perimetría estática manual). Era considerada un método muy sensible pero también muy largo, por lo que era usado fundamentalmente en investigación, o bien para no cansar al enfermo; se exploraba sólo la región donde se pensaba descubrir un déficit (para determinar dicha región, nos basamos en el resultado de la perimetría cinética y en la naturaleza de la enfermedad que se sospechaba).

Con el advenimiento de los microprocesadores en los últimos años, el surgimiento de la perimetría estática automática, ha pasado a ser un método mucho más accesible en la práctica clínica. La automatización aporta como ventajas teóricas, una mayor celeridad en la ejecución del proceso y una mayor precisión, fiabilidad y reproductibilidad de los resultados.

La fiabilidad del test realizado, va a venir dado por los llamados "índices de fiabilidad" entre los cuales están: el número de estímulos, los errores falsos negativos, errores falsos positivos, fijaciones perdidas y fluctuación. Lógicamente constituyen una importante aportación de la perimetría estática automática, ya que nos indican la colaboración del paciente, y por tanto, nos ayudan a dar una validez mayor o menor a los resultados obtenidos.

La automatización nace también de la necesidad del oftalmólogo de realizar una exploración que requiere tiempo y dedicación, cuando no se dispone de un explorador experimentado, ni se puede afrontar el trabajo personalmente. Sin embargo, debemos puntualizar un detalle de gran importancia, hay quien piensa que con la perimetría automática se puede prescindir de la presencia del perimetrista, nada más lejos de la realidad. El desarrollo del examen exige su presencia para informar al paciente sobre lo que se pretende de él, aleccionarlo durante la prueba para que no se distraiga y mantenga la fijacción, vigilar sus contradicciones, seleccionar tácticas de exploración, etc.

Para Harrington (1981), la perimetría estática es más exacta que la cinética, y esta última depende en mayor grado de los conocimientos y habilidad del explorador y de la cooperación del paciente.

Otros muchos autores apoyan la superioridad de la perimetría estática frente a la cinética: Drance y colaboradores (1967), Lynn, Heijl (1976), Heijl y Lundquist (1983), etc.
Katz y Sommer (1986) evidencian en sus estudios una equivalencia entre la perimetría estática automática y la perimetría cinética realizada con sumo cuidado y correctamente. A pesar de esto, ellos sugieren que probablemente la perimetría automática estática es superior a los métodos manuales usados rutinariamente.

En resumen podemos decir, que la perimetría automática estática es al menos tan buena como la perimetría cinética manual, realizada por un experto explorador; y es superior a una perimetría manual realizada bajo condiciones ordinarias de la práctica clínica de hoy, que muchas veces no son las ideales.


3.2.5. Método de estímulos múltiples

Esta técnica, en la que se basó el Analizador de Friedmann, se funda en la presentación de estímulos múltiples, breves y supraumbrales, que habían de ser detectados por el paciente de forma global.
Para González de la Rosa (1989), la única ventaja que presenta es su simplicidad y rapidez, y entre sus múltiples inconvenientes, señala que exige una mayor colaboración y que probablemente facilite la percepción, por un efecto de complementación de la forma.


3.2.6. Otros procedimientos exploratorios

En este apartado queremos mencionar algunas técnicas que están poco extendidas. Entre ellas están:

A. Perimetría cromática

Es un método que ha sido defendido por algunos autores y también criticado por otros. Harrington (1981) opina que el esfuerzo desarrollado en su realización no es acorde con los resultados obtenidos (en comparación con la perimetría cuantitativa que utiliza estímulos de luz blanca), excepto en determinadas circunstancias en las que puede aportar una valiosa información, como es la neuropatía óptica tabáquica, lesión macular leve, enfermedades del nervio óptico y lesiones supra-infraquiasmáticas.

Incluso los defensores de la perimetría cromática, reconocen la complejidad del método y las dificultades en su interpretación.

B. Frecuencia crítica de fusión (FCF)

Consiste en la exploración de la capacidad para interpretar como contínuo, un estímulo intermitente de frecuencia variable, que es mostrado en diferentes zonas del campo visual, siendo en general la FCF normal, de unos 35 ó 40 ciclos por segundo.

Aún menos divulgadas están las técnicas de determinación de la agudeza visual periférica y de la capacidad para detectar el movimiento.

En nuestro estudio el procedimiento empleado es la "perimetría estática automática" y los aparatos que vamos a emplear son el Octopus 500 y el Analizador de campo Humphrey.

Milles y colaboradores (1986), realizan un estudio comparativo utilizando ambos perímetros y obtienen resultados equivalentes con ambos.