I Parte: INTRODUCCIÓN

3. CAMPO VISUAL

3. Campo visual


3.1. Concepto de campo visual

El campo visual se concibe simplemente como la extensión de espacio que podemos observar. En clínica, este concepto debe precisarse de la forma siguiente (Saraux, 1972), trazar un campo visual es:

• Determinar los límites del campo de percepción de cada ojo, tomado separadamente y mirando recto hacia adelante.

• Y estudiar la topografía de la sensibilidad en su interior. Pueden explorarse diferentes sensibilidades (cromática, morfoscópica, etc.), pero diversas razones teóricas y prácticas han llevado a elegir la sensibilidad diferencial.

Se trata de la propiedad que posee el ojo de percibir una diferencia de sensación entre dos zonas de luminancia ligeramente desigual. Como las demás funciones visuales, se estudia a partir de la noción de umbral y, en este caso, se habla de umbral diferencial. Para entender esta noción, pensemos en una zona de brillo "B" fijo, yuxtapuesta a una zona de brillo variable; al comienzo, esta última tiene un brillo igual a "B" que va aumentando hasta que esta segunda zona se perciba como diferente a la primera; el valor añadido "AB", mide el umbral diferencial. La inversa de este, 1/AB, corresponde a la sensibilidad diferencial. (Figura 1.5)

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Figura 1.5 Noción de umbral diferencial.

3.1.1. Técnicas de exploración del campo visual

Existen numerosas técnicas de exploración del campo visual, según:


A. La superficie del fondo

Puede ser plana, hablándose entonces de pantalla campimétrica o una semicúpula que se llama perímetro.


B. La iluminación del fondo

Puede ser fotópica, mesópica o escotópica.


C. El modo de presentación del test

Los umbrales pueden explorarse:

• Método cinético: Desplazando un test de la periferia hacia el centro, según un meridiano, hasta que llegue al punto donde es percibido, es decir, donde su poder de estimulación iguala la sensibilidad de la membrana nerviosa.
  Este método se repite según los diferentes meridianos; la curva que une los puntos de igual sensibilidad retiniana se llama isóptera.

• Método estático: Presentando un test fijo cuyo brillo se va aumentando hasta que alcance el umbral de percepción.

D. El número de variables

Puede utilizarse una sola magnitud, por ejemplo, el brillo del test, o mejor combinar varias, lo que facilitará el descubrimiento de modificaciones patológicas.

El campo visual como método de examen clínico es extremadamente fructífero para la exploración de la retina y de las vías ópticas, pero debe, por supuesto, situarse en su contexto clínico.
Desempeña un triple papel: orienta el diagnóstico topográfico, contribuye al diagnóstico positivo y ayuda a seguir la evolución.

Traquair nos comparó el campo visual a "una isla de visión, rodeada de un mar de ceguera". Surge así la representación tridimensional del campo visual. Como veremos más adelante, la forma de esta isla de visión, varía según se realice la exploración en ambiente fotópico, mesópico o escotópico.


3.1.2. Límites del campo visual

Al hablar de los límites del campo visual, González de la Rosa (1989), distingue entre campo visual binocular y monocular. Vamos a verlos:


A. Campo visual binocular

La captación simultánea de los objetos por los campos visuales de los dos ojos, conduce a una percepción única, que es la resultante de un complejo mecanismo sensorial binocular. Los límites del campo visual binocular quedan definidos por un coroide de base esférica, que resulta de la suma de los dos campos monoculares cuyos vértices serían ambas pupilas. Su extensión horizontal es de unos 91,5º con respecto al eje visual, siempre que los de ambos ojos sean paralelos. En el sentido vertical, sus límites son aproximadamente de 55º hacia arriba y 75º hacia abajo.

Dentro del campo visual binocular, solamente una gran zona central se percibe por ambas retinas, existiendo unas porciones laterales que se proyectan monocularmente sobre la periferia de la retina nasal de ambos ojos, los cuales se conocen como crecientes o lúnulas temporales monoculares, derecha e izquierda.
Por ello, sólo aquella región central que se extiende horizontalmente hasta unos 65º a ambos lados del punto de fijación, debería denominarse en sentido estricto, campo visual binocular.

Finalmente, la proyección espacial de ambas pupilas ópticas provoca la aparición de dos islas monoculares dentro de la zona binocular del campo visual fisiológico; las manchas ciegas tienen una forma ovalada de eje mayor vertical (6º x 8º), situándose así una distancia angular de entre 12º-15º respecto al punto de fijación.


B. Campo visual monocular

Es el campo que se estudia en la clínica práctica. Sus límites, como es lógico, son menores. Temporalmente estos límites coinciden con los del mismo lado del campo binocular, es decir, aproximadamente 91,5º y en porción primaria de la mirada abarcan 64º en dirección nasal, 55º en el sentido superior y 75º en el inferior.

En el seno del campo monocular existe un pequeño conoide en forma de escotoma absoluto, que corresponde a la denominada mancha ciega de Mariotte, siendo su causa, la referida proyección de la papila óptica en campo temporal.


3.1.3. Factores de variación del umbral luminoso diferencial

La percepción de un test en el área del campo visual está en función de numerosos factores: algunos están ligados al aparato utilizado, son los factores extrínsecos; otros lo están al sujeto examinado, son los factores intrínsecos (Saraux, 1972).


A. Factores extrínsecos

Son numerosos y coinciden las modalidades técnicas de exploración:

• Brillo del fondo: Los fisiólogos han estudiado en la retina central las variaciones del umbral diferencial, en función del brillo de la zona de referencia, que puede equipararse a la del fondo sobre el que se presenta el test en clínica.
  Los primeros investigadores pensaban que AB/B, que se llama fracción diferencial, era constante fuera cual fuera el valor de B. Pero después se ha demostrado que esta fracción diferencial variaba con B. Como muestra la Figura 1.6.
  
  

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  Figura 1.6 Variación de la fracción diferencial.

  
  Vemos en esta curva que el umbral disminuye con el aumento del brillo del fondo, pero a partir del momento en que este se hace superior a cerca de 1 nit, es decir, cuando entra en el dominio fotópico, AB/B sigue sensiblemente constante, excepto cuando este brillo se hace muy elevado (deslumbramiento). Por tanto, en ambiente mesópico y en especial escotópico, el brillo del fondo debe ser rigurosamente controlado.

• Superficie del test: De manera general, el umbral disminuye cuando la superficie del test aumenta. Un test grande, siendo todos los demás factores constantes, se percibe mejor en la periferia que uno pequeño (escogemos esta localización, ya que la sensibilidad retiniana es menor).

• Brillo del test: Es evidente que si el brillo del fondo es fijo, cuanto más brillante sea el test, más facilmente será percibido.
  Es posible combinando estos dos factores anteriormente vistos, brillo y superficie del test, en sentido inverso, obtener un test de igual eficiencia. La explicación que se puede dar de estos fenómenos es la siguiente: a nivel de la retina, excepto en la fóvea, se articulan varias células receptoras con una sola célula ganglionar. Admitiendo que la sensación únicamente está en función de la cantidad de energía recibida, vemos que un mismo umbral puede ser alcanzado con una pequeña superficie fuertemente excitada, o con una gran superficie débilmente excitada, gracias a estas conexiones agrupadas. Hay una suma espacial, es decir, adición de estímulos subliminales gracias a un mayor reclutamiento.

• Composición espectral del test: En la retina central y utilizando el mismo color para el fondo que para el test, se comprueba que el umbral aumenta con la longitud de onda. Pero, en retina periférica, el estudio de este factor es muy complejo y su influencia continua siendo mal conocida, por lo que en la actualidad, la perimetría coloreada es poco utilizada.

• Velocidad de presentación del test: Este factor, lógicamente, solo interviene en la perimetría cinética. Una velocidad de presentación demasiado grande, eleva el umbral; es preciso, por tanto, escoger una velocidad que no influya sobre el umbral. Habitualmente el test se desplaza alrededor de 5º/segundo.

• Tiempo de presentación del test: Hace referencia a la perimetría estática. Cuando es inferior a un segundo, el umbral aumenta, a la vez que el tiempo de exposición disminuye. Por tanto, hay que escoger en este método, un tiempo de presentación superior a un segundo.

B. Factores intrínsecos

• Topografía retiniana: La sensibilidad retiniana varía según el grado de excentricidad en relación al punto de fijacción. Esto se debe a la distribucción desigual de las células sensoriales en el área retiniana, que se complica por su dualidad fisiológica: según el nivel de luminancia de las condiciones de exploración, se examinan los conos (en fotópica), los bastones (en escotópica), olos dos a la vez (en mesópica).
  Esta variación del umbral diferencial puede representarse gráficamente mediante lo que se llama una curva de gradientes. Para ello, se considera por ejemplo, el meridiano horizontal de 0º a 180º, se llevan las excentricidades a las abcisas de 10º en 10º a la nasal y temporal, de una parte y de la otra del eje de las ordenadas, sobre el que están representados los valores de sensibilidad diferencial. El aspecto de la curva obtenida varía con la iluminación del fondo. (Figura 1.7)
  
  

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  Figura 1.7 Variación del umbral diferencial representado mediante una curva de gradientes.

  
  En ambiente fotópico: la curva presenta un pico central que corresponde a la mácula, y de una y otra parte del mismo la sensibilidad disminuye rápidamente, siendo la pendiente más escarpada del lado nasal que del temporal. La caída de sensibilidad es más lenta en la periferia.
  
  En ambiente escotópico: el trazado presenta, por el contrario, una depresión central que separa dos mamelones; después la sensibilidad decrece de nuevo. Esta depresión corresponde al escotoma central, a la oscuridad, escotoma fisiológico relativo, es decir que con un test suficientemente eficaz, desaparece (la sensibilidad a su nivel es la misma que hacia 80º de excentricidad); se extiende sobre unos 3º alrededor del punto de fijación y tiene una morfología toscamente piriforme; está rodeada de una zona de elevada sensibilidad.
  
  En ambiente mesópico: la curva tiene una forma intermedia en bóveda aplanada. Algunos autores consideran el ambiente mesópico la zona ideal para explorar la función retiniana, dado que en ella, al menos teóricamente, podrían estudiarse simultáneamente, conos y bastones.

• Adaptación retiniana: La sensibilidad retiniana solo alcanza su máximo nivel después de un cierto tiempo de adaptación a la intensidad del fondo. Por tanto, es indispensable antes de empezar el examen, esperar a que el sujeto se haya adaptado al ambiente del fondo.

• Diámetro pupilar: La superficie pupilar es igualmente un factor importante y ello por varias razones:
  La razón teórica: la fórmula de Y. Legrand, que permite calcular aproximadamente el valor de la iluminación de la imagen retiniana del test, demuestra que ésta es proporcional a la superficie de la pupila.
  [Iluminación retiniana = K * B (brillo) * t (factor de transmisión de los medios) * S (Superficie pupilar)]
  La razón experimental: la disminución del diámetro pupilar ocasiona un estrechamiento de las isópteras en perimetría cinética y una elevación de los umbrales locales en perimetría estática.

• Refracción: Las ametropías influyen poco en el campo visual periférico, pues a este nivel la imagen del test nunca es nítida y además las conexiones permiten una suma espacial de los influjos. Por el contrario, cuando se estudia la región central, es preciso corregir las ametropías.

• Relieves faciales: Pueden influir sobre las zonas más periféricas. Así por ejemplo, una nariz prominente puede reducir el campo nasal, o un párpado superior caído, el campo superior.

• Edad: La influencia de este factor sobre el campo visual es uno de los objetivos de nuestro trabajo.

• Cooperación del sujeto: Es indispensable. Es preciso explicar al enfermo clara y lentamente lo que se espera de él. Se comprueba si su colaboración es buena, al explorar la mancha ciega o de Mariotte: si esta no puede encontrarse, es que el sujeto no ha comprendido las explicaciones; es preciso tener la paciencia de repetirlas, y en caso necesario, dejar el examen para otro día en que el enfermo esté más confiado y familiarizado.